柳州市工人医院关于开展《广西医疗服务项目价格 （2021年版）》口腔自主定价项目的公示
根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》规定，部分医疗服务项目可由医疗机构自主制定价格。我院以医疗服务成本为基础，结合技术、风险、市场供求并综合考虑群众承受力和本地经济社会发展水平等因素，制定了固定矫治器复诊处置、咬合重建、牙龈翻瓣术等三十项口腔颌面类项目价格，现予以公示，并于2022年7月5日正式收费。具体项目价格详见附件。
咨询电话：0772-3865956
附件：《广西医疗服务项目价格（2021年版）》口腔颌
面类自主定价项目价格表
柳州市工人医院
2022年6月28日
附件：
《广西医疗服务项目价格（2021年版）》口腔颌面类自主定价项目价格表
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序号 |
项目编码 |
项目名称 |
除外内容 |
计价单位 |
自主定价 |
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1 |
310507001 |
错畸形初检 |
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次 |
150.00 |
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2 |
310507002 |
错畸形治疗设计 |
各类印模及模型材料 |
次/人 |
1350.00 |
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3 |
310507002-1 |
牙模型测量 |
|
次/人 |
520.00 |
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4 |
310507002-2 |
模型诊断性排牙 |
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次/人 |
2000.00 |
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5 |
310507002-3 |
X线头影测量 |
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次/人 |
1500.00 |
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6 |
310507003 |
固定矫治器复诊处置 |
更换弓丝及附件 |
次 |
560.00 |
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7 |
310507004 |
活动矫治器复诊处置 |
各种弹簧和其他附件 |
次 |
560.00 |
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8 |
310507005 |
功能矫治器复诊处置 |
其他材料及附件 |
次 |
560.00 |
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9 |
310507006 |
特殊矫治器复诊处置 |
其他材料及附件 |
次 |
560.00 |
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10 |
310507006-1 |
特殊矫治器复诊处置(推杆式矫治) |
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次 |
560.00 |
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11 |
310507007 |
错颌畸形正中位检查 |
|
次 |
166.00 |
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12 |
310511006-1 |
前牙美容修复术(切角) |
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每牙 |
800.00 |
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13 |
310511006-2 |
前牙美容修复术(切缘) |
|
每牙 |
800.00 |
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14 |
310511006-3 |
前牙美容修复术(关闭间隙) |
|
每牙 |
1800.00 |
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15 |
310511006-4 |
前牙美容修复术(畸形牙改形) |
|
每牙 |
1800.00 |
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16 |
310511006-5 |
前牙美容修复术(牙体缺陷) |
|
每牙 |
1800.00 |
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17 |
310511006-6 |
前牙美容修复术(着色牙贴面) |
|
每牙 |
1800.00 |
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18 |
310511009 |
牙脱色术 |
|
每牙 |
150.00 |
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19 |
310511010 |
牙齿漂白术 |
各种增白剂 |
每牙 |
100.00 |
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20 |
310511010-2 |
牙齿漂白术(外漂白) |
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每牙 |
100.00 |
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21 |
310517008 |
咬合重建 |
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次 |
1200.00 |
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22 |
310519004 |
加装饰面 |
进口光固化树脂、进口人工牙面 |
每牙 |
2500.00 |
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23 |
310519022 |
铸造加工 |
|
每件 |
800.00 |
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24 |
310523001 |
种植模型制备 |
唇侧Index材料 |
单颌 |
1300.00 |
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25 |
330609001 |
牙种植体植入术 |
种植体 |
每牙 |
2000.00 |
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26 |
330609010 |
种植体二期手术 |
基台 |
每牙 |
1000.00 |
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27 |
330609011 |
种植体取出术 |
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每牙 |
1500.00 |
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28 |
330604011 |
牙槽嵴增高术 |
人工材料模型、模板 |
每牙 |
1000.00 |
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29 |
330604017 |
修复前软组织成型术 |
腭护板、保护剂 |
次 |
1700.00 |
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30 |
330604029 |
牙龈翻瓣术 |
牙周塞治剂 |
每牙 |
500.00 |
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公示单位电话：0772-3865956 价格监督电话：12358
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